江苏省××市××区自然资源和规划局（演示印章位置）
| 项目名称 | （示例）××市××区××工程施工临时用地 | ||
|---|---|---|---|
| 用地单位 | ××建设（演示）有限公司 | ||
| 统一社会信用代码 | 9132************（虚构） | 法定代表人 | 演示 |
| 位置县区 | 南京市江宁区（示例） | 用地类型 | 施工用地 |
| 申请面积（公顷） | 0.00 | 地块代码 | 320000******* |
| 拟用地起止日期 | ____年__月__日 至 ____年__月__日 | ||
| 土地权属状况 | □国有 □集体 权属单位：____________ | ||
| 占用农用地情况 | 耕地____公顷；园地____；林地____；其他____ | ||
| 复垦/恢复责任主体 | 用地单位承诺：期满恢复原用途/按批准要求复垦，责任人________ | ||
| 保证金意向 | 按面积测算缴纳复垦保证金，收款银行：____________ | ||
| 申请事项说明 | 因工程建设需要申请临时使用土地，承诺按批准用途、范围与期限使用，不转让、不建永久性建筑，期满依法复垦。（可另附页） | ||
| 附件清单 | 1.用地红线附图/矢量 2.复垦方案 3.权属材料 4.项目依据文件 5.营业执照复印件 6.其他 | ||
填表说明：1.面积精确到小数点后两位；2.线性工程可分段附表；3.涉及耕地的须单列表土保护措施。